Calcolosi della Colecisti
Calcolosi della Colecisti
La presenza di calcoli sintomatici richiede la Colecistectomia ossia l’asportazione della Colecisti. In generale, i pazienti con colelitiasi asintomatica devono essere gestiti in maniera conservativa. Questo significa osservazione clinica nel tempo, eventualmente mediante metodiche di imaging ed eventuale terapia medica con l’acido Ursodesossicolico. Nella colelitiasi sintomatica la colecisti ha spesso perso gran parte della propria funzione e rischia di continuare a provocare coliche o peggio complicazioni gravi come infezioni, perforazioni, ittero e pancreatite. Le indicazioni all’intervento sono sostanzialmente: presenza di “sludge” o microcalcoli, per l’associazione con il successivo sviluppo di pancreatite acuta; comparsa di coliche biliari; polipi > 10 mm; pazienti obesi con rapido calo ponderale dopo chirurgia bariatrica; discinesia documentata della colecisti; L’asportazione della colecisti viene effettuata con tecnica miniinvasiva laparoscopica attraverso piccole incisioni di 5 e 10 mm per gli strumenti chirurgici (da 3 a 4). È un intervento che permette un recupero molto rapido con dimissione già il giorno successivo l’operazione e completa ripresa delle proprie abitudini (alimentazione e attività fisica) al rientro a casa, Nonostante questo non è da considerarsi un intervento banale o sempre privo di insidie, va quindi eseguito da mani esperte.
Chirurgia laparoscopica mininvasiva per l’ernia inguinale.
Chirurgia laparoscopica mininvasiva per l’ernia inguinale.
È oggi la tecnica di minore impatto, con la ripresa più rapida e senza punti di sutura per la cura dell’ernia inguinale.
In Italia ancora poco utilizzata per l’abitudine ad effettuare ancora l’intervento tradizionale con l’incisione in regione inguinale, nei paesi Nord Europei è ormai diventata tecnica largamente impiegata per i vantaggi che essa offre.
L’intervento al pari di quello tradizionale prevede la riparazione dell’ernia con il posizionamento di una rete di rinforzo ma evitando di sezionare tessuti, fasce e muscoli. Con la tecnica mini-invasiva si posiziona, attraverso piccole incisioni di 5 e 10 millimetri di diametro, la rete nel piano corretto più profondo risparmiando i tessuti sani sovrastanti. La chiusura della breccia mediante una sutura laparoscopica permette, sfruttando la legge di Laplace e riducendo quindi il raggio, una miglior tenuta della riparazione. Il posizionamento di una rete autofissante consente l’abolizione dei mezzi di fissazione, spesso responsabili del dolore cronico postoperatorio. Il dolore è quindi ridotto, così come la convalescenza ed il ritorno alle normali attività quotidiane e sportive.
Questo intervento indicato dapprima per i casi più complessi, le ernie recidive e bilaterali, poi per gli sportivi con necessità di ripresa rapida per il mantenimento dell’integrità fisica, può e deve essere proposto a chiunque desideri godere dei vantaggi di cui si è detto.
Richiede normalmente una breve anestesia generale ed il paziente viene dimesso nel pomeriggio o il mattino successivo in caso di intervento pomeridiano.
Chirurgia laparoscopica dei laparoceli, delle ernie ombelicali e della diastasi dei retti
Chirurgia laparoscopica dei laparoceli, delle ernie ombelicali e della diastasi dei retti
I laparoceli o ernie incisionali sono una complicanza dei pregressi interventi chirurgici addominali e la sua incidenza è strettamente dipendente dal numero degli stessi. Più della metà di queste ernie appare dopo circa 1 anno dal primo intervento ma si possono sviluppare anche dopo 10 anni. I fattori causali includono l’infezione e la deiscenza di ferita, la terapia steroidea o altre terapie immunosoppressive. L’obesità è un importante fattore di rischio sia per il verificarsi dell’ernia incisionale, sia per la probabilità di recidiva dopo la riparazione.
L’ ernia ombelicale è una patologia frequente ed è legata ad un difetto nello sviluppo embriologico, si forma attraverso un punto di debolezza nella chiusura dell’orifizio addominale dove emerge il cordone ombelicale dopo che il sacco celomatico è stato obliterato. Si associa spesso alla diastasi dei muscoli retti che consiste nella separazione eccessiva della parte destra dalla parte sinistra del muscolo retto addominale, le quali si allargano, allontanandosi della linea mediana. Quest’ultima è formata da tessuto poco elastico ma molto resistente che, se da una parte rende molto difficile la sua rottura, dall’altra, quando questa avviene, non permette di tornare facilmente alle sue condizioni iniziali.
I potenziali benefici nel trattare queste patologie per via laparoscopica risiedono nell’evitare ampi scollamenti sottocutanei che richiedono il posizionamento di drenaggi anche per tempi prolungati e conducono ad altre possibili complicanze come i sieromi, gli ematomi e le infezioni di ferita, e nell’assenza di grandi cicatrici addominali. Inoltre, la pressione intra-addominale aiuta a stabilizzare la rete, utilizzando il principio di Pascal, riducendo anche il tasso di recidive.
L’approccio mini-invasivo ha quindi degli indubbi vantaggi estetici e funzionali.
Appendicite
Appendicite
Vi è una considerevole variazione nella presentazione clinica dell’appendicite. Classicamente, il paziente presenta dolore periombelicale che migra nell’addome inferiore destro con possibili segni di peritonismo, tra cui rigidità e distensione addominale.
Raramente, è possibile il verificarsi di episodi ricorrenti di una sospetta appendicite acuta e occasionalmente questo quadro viene definito come appendicite cronica, richiedendo specifiche competenze per escludere diverse eziologie possibili, soprattutto nelle donne e per individuare i pazienti che trarrebbero un beneficio dall’intervento chirurgico.
La maggior parte dei pazienti con appendicite acuta viene sottoposta ad intervento di appendicectomia L’intervento chirurgico viene condotto nella maggioranza dei casi con tecnica miniinvasiva laparoscopica sia in urgenza che in elezione.
Patologie della Milza
Patologie della Milza
Le patologie Spleniche (della Milza) sono rare e richiedono quindi un’esperienza e conoscenza non comune a tutti i centri. Vengono suddivise classicamente in patologie benigne (ematologiche, cisti, amartomi e traumi) e maligne (linfomi, leucemie e mielodisplasie).
Alcune di queste patologie richiedono l’asportazione della milza o splenectomia che nel nostro centro viene eseguita con tecnica laparoscopica mini-invasiva anche per milze di grosse dimensioni (splenomegalie) con evidenti vantaggi funzionali, (ricovero più breve, gravato da minor complicanze, conservazione integrità della parete addominale) che estetici, evitando vistose incisioni addominali.
Tumori del colon retto
Tumori del colon retto
Il carcinoma colo-rettale è il quarto tumore maligno più comune ed è secondo solo al carcinoma del polmone come causa di morte per patologia maligna. Negli ultimi 30 anni, l’incidenza del carcinoma del colon e del retto è stata relativamente stabile (14% dei nuovi tumori). A seconda della localizzazione, possono predominare diversi quadri clinici. Il sanguinamento, il cambiamento dell’alvo, l’anemia da carenza di ferro e infine l’occlusione. La mancata investigazione dell’anemia nei pazienti più anziani può portare ad un ritardo nella diagnosi, di conseguenza, la diagnosi precoce è fondata sullo screening, indirizzato ai pazienti con età superiore ai 50 anni, e al successivo approfondimento dei pazienti con risultati positivi dei test di screening con una colonscopia.
Gli interventi vengono eseguiti quasi esclusivamente con tecnica mini-invasiva videolaparoscopica.
Queste tecniche sono ormai standardizzate, consentendo di conseguire gli stessi risultati oncologici dell’intervento tradizionale, ma migliorando in molti casi l’outcome funzionale del paziente. Associando alla chirurgia miniinvasiva, i principi del protocollo ERAS, il recupero del paziente risulta più rapido, permettendo così di iniziare prima eventuali terapie oncologiche postoperatorie, con i conseguenti benefici. Il ridotto dolore permette la mobilizzazione e la ripresa dell’alimentazione già il giorno dell’intervento, migliorando quindi i tempi di recupero muscolare; il ridotto allettamento riduce inoltre la stasi polmonare perché il paziente seduto od in piedi respira meglio, con conseguente diminuzione delle complicanze post-opreratorie.
Le tecniche più innovative nell’ambito della chirurgia per i tumori del colon e retto vengono oggi proposte ai nostri pazienti che possono giovarsi di interventi meno invasivi per preservare le loro risorse e destinarle alla cura del tumore.
Tumori dello stomaco
Tumori dello stomaco
Il tumore dello stomaco (adenocarcinoma gastrico), origina nella maggior parte dei casi dalla mucosa di rivestimento interno della parete gastrica. In Italia e nel mondo, negli ultimi anni ha registrato una diminuzione dei casi soprattutto grazie alla riduzione dell’infezione da Helicobacter Pylori e ai miglioramenti nella diagnosi.
Più rari sono invece i tumori che hanno origine dagli strati più profondi della parete gastrica (tumori stromali gastrointestinali-GIST, sarcomi), dal tessuto linfatico (linfomi) e, più raramente, da cellule che producono ormoni (carcinoidi).
Una valutazione clinica specialistica e l’esecuzione di esami di approfondimento specifici (in primis l’esofagogastroduodenoscopia con biopsia e la TC torace-addome completo con mezzo di contrasto) permettono di porre diagnosi di tumore dello stomaco.
Il trattamento principale per l’adenocarcinoma gastrico localmente avanzato è l’asportazione chirurgica di 2/3 dello stomaco (gastrectomia subtotale) o di tutto lo stomaco (gastrectomia totale), a seconda dell’estensione della malattia con associata asportazione dei linfonodi regionali. L’approccio laparoscopico ad oggi garantisce gli stessi risultati oncologici dell’approccio tradizionale open, ma con un recupero più rapido e risultati perioperatori paragonabili.
Per i GIST, invece, il trattamento principale è l’exeresi della lesione con margine sano senza necessità di asportare i linfonodi locoregionali. Nella maggior parte dei casi si esegue una resezione gastrica atipica con tecnica mininvasiva laparoscopica che, come per il trattamento degli adenocarcinomi gastrici, ha dimostrato risultati oncologici paragonabili all’approccio open garantendo però i noti vantaggi della mininvasiva.
Tumori del pancreas
Tumori del pancreas
Tra I tumori primitivi del pancreas, si riconoscono due categorie principali: – l’adenocarcinoma duttale (PDAC) e – I tumori neuroendoscrini (NET).
L’adenocarcinoma del pancreas rappresenta la quarta causa di morte nei paesi occidentali, in quanto risulta una delle neoplasie più aggressive. Negli ultimi 10 anni l’intervento chirurgico e un adeguato trattamento chemioterapico perioperatorio hanno permesso di migliorare notevolmente la sopravvivenza. La diagnosi viene eseguita sia con esami radiologici (TC e RM) che con tecniche di endoscopia (eco-endoscopia con prelievi bioptici – FNA). In caso l’esordio della malattia si manifesti con ittero, tramite il servizio di endoscopia con cui collaboriamo, nel pre operatorio viene frequentemente eseguito il drenaggio della via biliare con il posizionamento di uno stent biliare. Gli interventi eseguiti sul pancreas per PDAC risultano essere la rimozione della testa pancreatica (duodenocefalopancreasectomia – DCP) e la rimozione del corpo-coda pancreatica con la milza (splenopancreasectomia distale – SPD).
I tumori neuroendocrici del pancreas vengono suddivisi a loro volta in funzionanti (eccessiva produzione di ormoni, come insulina, glucagone ecc – F-pNET) e non funzionanti (NF-pNET). I primi esordiscono solitamente con sindromi paraneoplastiche (gravi ipoglicemie, S. di Zollinger-Ellison), mentre i secondi vengono seguiti in follow up e operati solamente se le dimensioni superanoi 2 cm. Il trattamento prevede la resezione del tumore con preservazione della maggior parte di ghiandola pancreatica sana residua. Gli interventi eseguiti risultano essere per la maggior parte con tecnica mini-invasiva (laparoscopica), con preservazione della milza.
Il video riportato in sequenza risulta essere una pancreasectomia distale con preservazione della miza secondo Kimura (preservazione dei vasi splenici). Gli steps principali prevedono: 1) apertura del legamento gastro colico con isolamento della coda pancreatica dallo stomaco e dal colon; 2) isolamento con preservazione dei vasi splenici; 3) sezione del pancreas con suturatrici endoscopiche e completamento dell’intervento. Solitamente al termine di queste procudure viene posizonato un drenaggio per monitorare la tenuta della sutura e a trattamento di un eventuale leak pancreatico (fistola pancreatica post-operatoria, POPF)
Trauma e Chirurgia d’Urgenza
Trauma e Chirurgia d’Urgenza
Una delle principali attività clinica e di ricerca è sempre stata la Chirurgia d’Urgenza e del Trauma. Essendo il responsabile Ospedaliero del PS Chirurgia delle Molinette e il responsabile della Chirurgia del DEA del CTO (DEA di I Livello per la patologia traumatica e centro di riferimento Regionale) uno dei focus della propria attività è rappresentato dalla cura dei pazienti con patologie che richiedano un trattamento d’urgenza o emergenza e della patologia traumatica.
In questo campo ha contribuito alla diffusione sul nostro territorio di tecniche quale “l’addome aperto” e le terapie a pressione negativa (NPWT). Si è inoltre dedicato alla importazione e diffusione in Italia di corsi di formazione sul Trauma sia relativi al trattamento intraospedaliero (ATLS) che extraospedaliero (PHTLS).